prueba_400

1.- BRM

Elige el BRM en el que quieras participar
Rellena un formulario por brevet sí quieres participar en más de uno.

—Por favor, elige una opción—BRM400 12/05/2023 MADRID - COMILLAS

2.- PARTICIPANTE

APELLIDOS*

NOMBRE*

CLUB CICLISTA*

E-MAIL*

NÚM. TELÉFONO PROPIO*

NÚM. TELÉFONO AVISO*

3.- TIPO DE SEGURO*

—Por favor, elige una opción—RFEC-UCI 2022FECT 2022OTRO

Si has seleccionado OTRO, tendrás que aportar certificado de la aseguradora indicando que estás cubierto a RC específicamente en este tipo de pruebas y con una cobertura superior a 1.200.000 €. Si no aportas el certificado antes de cerrar el plazo de inscripción no se imprimirá tu carnet de ruta y perderás el derecho a participar. Cualquier duda puedes escribir a largadistancia@clubciclistachamartin.com

NOTA: Si no eres socio del CC Chamartín deberás mostrar tu licencia RFEC, carnet FECT o certificado original el día de la salida. Sin este requisito no se podrá participar en la excursión. No habrá excepciones.

4.- DIRECCIÓN POSTAL

DIRECCIÓN*

CÓDIGO POSTAL*

POBLACIÓN*

PROVINCIA*

PAÍS*

5.- MEDALLA

No incluida en el importe

SINO

6.- RETORNO DE BICICLETA

No incluido en el importe

SINO

7.- PAGO INSCRIPCIÓN

Hay cuatro importes de inscripción según seas o no socio del CC Chamartín y encargues o no medalla. Ingresa el importe correspondiente antes de la fecha límite de pago en la cuenta ES79 3058 1912 5327 2030 4241, poniendo como beneficiario a CC Chamartín y como concepto: brmkmnombreapellido (ej.: brm200juanperez) y envía justificante por mail a largadistancia@clubciclistachamartin.com

Las fechas límites de pago las verás para cada brevet al final del formulario.

General sin medalla 10€General con medalla 20€Socio CC Chamartín sin medalla 5€Socio CC Chamartín con medalla 15€

He leído y acepto el Reglamento de BRM de 200 km a 1000 km.

He leído y acepto los Términos y Condiciones.

He leído y acepto la Declaración de exención de responsabilidad y asunción de riesgo.

7.- ENVÍO DEL FORMULARIO

Introduce estos caracteres:

FECHAS LÍMITE DE INSCRIPCIÓN Y PAGO

Se recuerda que si no eres socio del CC Chamartín es obligatorio mostrar tu licencia RFEC, carnet FECT o certificado el día de la salida. Sin este requisito no se hará entrega del carnet de ruta y no podrás participar en la excursión. No habrá excepciones.