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    INSCRIPCIÓN

    1.- DATOS DEL PARTICIPANTE
    APELLIDOS*
    NOMBRE*
    CLUB*
    E-MAIL*
    TIPO DE SEGURO*
    NÚM. TELÉFONO*
    NÚM. TELÉFONO AVISO*

    2.- DIRECCIÓN A LA QUE DESEES ENVIEMOS CARNET HOMOLOGADO
    DIRECCIÓN*
    POBLACIÓN*
    PROVINCIA*
    CÓDIGO POSTAL*
    PAÍS*

    3.-

    4.- ENVÍO DEL FORMULARIO
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    5.- PAGO INSCRIPCIÓN

    Ingresa 8,00 € en la cuenta ES79 3058 1912 5327 2030 4241 poniendo como beneficiario CC CHAMARTIN y concepto 600APELLIDOS (ej.: 600GOMEZSERNA) y envía justificante de ingreso junto con copia escaneada de la licencia RFEC 2021 o carnet FECT 2021 a largadistancia@clubciclistachamartin.com. No se emitirán licencias de día. Máximo 20 participantes por riguroso orden de inscripción y pago.